Lipoproteína(a): el riesgo cardiovascular que se hereda

Hay infartos que llegan con la analítica en apariencia impecable: colesterol correcto, tensión controlada, sin diabetes y sin tabaco. En una parte de esos casos falta un dato que el perfil lipídico habitual no recoge: la lipoproteína(a). Es una partícula heredada, que apenas se modifica a lo largo de la vida y que está elevada en alrededor de una de cada cinco personas. Conocerla no cambia los genes, pero sí la forma de plantear la prevención.

Qué es la lipoproteína(a)

El colesterol no viaja suelto por la sangre: lo hace dentro de unas partículas llamadas lipoproteínas. La más conocida es el LDL (lipoproteína de baja densidad), el popular «colesterol malo», que se infiltra en la pared de las arterias y forma las placas de ateroma.

La lipoproteína(a) —Lp(a) en los informes— es, en esencia, una partícula de LDL con un añadido: una proteína extra, la apolipoproteína(a), enganchada a ella como una larga cola enrollada. Ese detalle aparentemente menor lo cambia todo, porque le confiere dos propiedades que el LDL corriente no tiene.

Por un lado es más aterogénica: penetra con facilidad en la pared arterial y transporta fosfolípidos oxidados, moléculas que encienden la inflamación y aceleran la formación y la rotura de la placa. Por otro es protrombótica: la apolipoproteína(a) se parece al plasminógeno, el precursor de la plasmina —la enzima encargada de disolver los coágulos—, y al ocupar su sitio entorpece esa limpieza natural. En corto: una partícula que ensucia más la arteria y que, además, parece dificultar el mecanismo que deshace los trombos.

Un nivel que viene de fábrica

Aquí está la particularidad que la separa del resto del perfil lipídico: su concentración depende en más de un 80-90 % de la genética, en concreto de las variantes del gen LPA heredadas de ambos progenitores. Queda establecida en la infancia, alcanza su valor adulto hacia los cinco años y se mantiene prácticamente estable toda la vida.

Eso significa que la dieta, el ejercicio, la pérdida de peso o dejar de fumar —medidas que mejoran casi todo lo demás— apenas la modifican. Tampoco las estatinas, que reducen el colesterol LDL de forma muy eficaz pero no bajan la Lp(a); incluso pueden subirla ligeramente, hecho que ocurre en torno al 50-60 % de las personas que las toman. No es una cuestión de esfuerzo ni de disciplina: es el equipaje con el que se nace. De ahí lo de riesgo heredado.

Algunas situaciones pueden desplazar algo la cifra —enfermedad renal crónica, hipotiroidismo no tratado, cambios hormonales—, pero son la excepción.

Por qué importa

Los grandes estudios genéticos y poblacionales de las dos últimas décadas han situado a la Lp(a) donde le corresponde: es un factor causal e independiente de enfermedad cardiovascular. Independiente significa que suma riesgo por sí misma, incluso con el colesterol LDL, la tensión y el resto de factores en orden.

Su elevación se relaciona sobre todo con tres escenarios:

• Infarto de miocardio y enfermedad coronaria, con frecuencia a edades más tempranas de lo esperable.
• Ictus isquémico (el causado por la obstrucción de una arteria cerebral) y enfermedad arterial periférica.
• Estenosis aórtica calcificada: el estrechamiento progresivo de la válvula aórtica por depósito de calcio. La Lp(a) es el factor lipídico con la relación causal mejor establecida con esta valvulopatía, aunque no el único: los estudios genéticos apuntan también al colesterol LDL.

El riesgo no funciona como un interruptor, sino como una pendiente: cuanto más alta es la cifra, mayor es el riesgo, y suele considerarse relevante a partir de unos 50 mg/dL (unos 105 nmol/L; el laboratorio puede informarlo en cualquiera de las dos unidades, aunque hoy se prefiere la molar). Así se explica parte del llamado riesgo residual: los eventos que ocurren en personas cuyo perfil lipídico convencional parecía intachable.

A quién conviene medirla, y cuántas veces

Medirla es sencillo: un análisis de sangre corriente, sin ayuno ni preparación especial. Eso sí, no forma parte del perfil lipídico estándar y hay que solicitarla de forma específica. Las guías europeas recomiendan determinarla al menos una vez en la vida en la población adulta, y hay situaciones en las que resulta especialmente rentable. Quizá reconozcas alguna:

• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz: infartos o ictus antes de los 55 años en los hombres o de los 65 en las mujeres.
• Enfermedad cardiovascular sin factores de riesgo que la expliquen, o aparecida a una edad joven.
• Hipercolesterolemia familiar (un trastorno hereditario del colesterol) u otras alteraciones graves del perfil lipídico.
• Riesgo cardiovascular intermedio, cuando la decisión de iniciar un tratamiento preventivo no está clara y un dato adicional puede inclinar la balanza.
• Familiares directos de alguien con Lp(a) elevada, por su patrón hereditario.

Qué hacer si el resultado es alto

Conviene ser claro: hoy no existe ningún fármaco aprobado que reduzca la Lp(a) de forma específica y haya demostrado que ese descenso se traduzca en menos infartos o ictus. Varios tratamientos dirigidos contra ella —terapias que frenan su producción en el hígado— están en fases avanzadas de investigación y logran reducciones muy marcadas, pero aún se esperan los resultados que confirmen el beneficio clínico. Solo ante cifras extremas con enfermedad progresiva se recurre a la aféresis, un filtrado de las lipoproteínas.

Mientras tanto la estrategia es otra, no menos eficaz: si un factor no se puede mover, se aprieta con más determinación en todos los que sí se mueven. Una Lp(a) alta no cambia el tipo de prevención; cambia su intensidad.

• Colesterol LDL: se persiguen objetivos más exigentes, porque cada punto que baja compensa parte del riesgo añadido. Algunos de los fármacos que se emplean para ello, como los inhibidores de PCSK9, reducen de paso la Lp(a) en torno a un 20-25 %, aunque no se ha demostrado que sea ese descenso concreto el que aporta el beneficio.
• Tensión arterial: control estricto y sostenido de la HTA (hipertensión arterial).
• Tabaco: abandonarlo es la medida más rentable, porque multiplica el efecto de cualquier otro factor.
• Diabetes, peso, actividad física y alimentación: los pilares de siempre, con un seguimiento algo más estrecho.
• Cribado familiar: un valor alto justifica estudiar a los familiares de primer grado —padres, hermanos e hijos—, que tienen alrededor de un 50 % de probabilidades de compartirlo.

Información, no sentencia

Una Lp(a) elevada no es un diagnóstico de enfermedad ni una condena escrita de antemano. Muchas personas con cifras altas no sufrirán nunca un evento cardiovascular, igual que tenerla baja no concede inmunidad frente al tabaco o a una tensión descontrolada. Lo que aporta es contexto: sitúa a cada persona en su punto de partida real y permite decidir con más criterio cuándo empezar a prevenir, con qué objetivos y a quién más de la familia conviene estudiar.

Y ahí reside su mayor virtud: puede conocerse pronto, incluso décadas antes de que dé la cara, y esa anticipación convierte una desventaja heredada en una ventaja de tiempo. No se trata de vivir pendiente de una cifra que no se puede cambiar, sino de usarla para cuidar mejor todo lo demás. Porque la mejor medicina sigue siendo una buena prevención.

Fuentes y lecturas recomendadas

• Lipoproteína(a) — American Heart Association
• Guía de práctica clínica sobre el manejo de las dislipemias — Sociedad Europea de Cardiología
• Colesterol — Fundación Española del Corazón

Este artículo tiene una finalidad exclusivamente informativa y no sustituye la valoración ni el consejo individualizado de un profesional sanitario. Ante síntomas agudos como dolor torácico intenso, llama al 112.